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介護タクシーのご予約フォーム

 

       電話番号     03−3202−2888

 

介護タクシーは完全予約制です。
お電話・FAX、またはこちらのご予約フォームからご利用内容をお知らせください。
スケジュールを調整のうえ、折り返しご連絡いたします。

お電話でのご予約が一番確実ですので、お時間がございましたら、03−3202−2888へお電話下さい。ドライバーが乗降介護中や、病院内お付き添いの場合、お電話に出られないことがありますので、その時は留守番電話にお名前と連絡先をお残しください。折り返しご連絡させていただきます。

 

ご注意  ただ今迷惑メールが大変多く、ご予約フォームからのお問い合わせをチェック出来ない場合がございますので、大変お手数をお掛けいたしますが、お電話でのご予約をお薦めいたします。

ご予約フォームから送信しても連絡がない場合は、チェックされていないことがありますので、お電話にて、その旨をお教え下さい。大変ご迷惑をお掛けいたしますが、よろしくお願いいたします。

 

「ご利用申込書(FAX用)」  ←こちらからFAX用の「ご利用申込書」をプリントアウトできます。(PDF形式)

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※「ご利用申込書(FAX用)」をご覧頂くにはAdobe Acrobat Reader(無料)が必要です。ダウンロードしてご使用ください。


ご利用日当日の受付も、スケジュール次第で可能です。

ご予約フォーム

ご予約フォームに必要事項をご記入のうえ、【お問い合わせ内容を確認する】をクリックしてください。

*は必須です。

【依頼人さま】記入部分

お名前* (全角) 例:細田 昌宏−
おふりがな* (全角) 例:ほそだ まさひろ
電話番号* (半角数字)例:03-3202-2888
メールアドレス*
(半角英数字) 例:mikanjam@jam-care.jp

確認のため、もう一度ご入力ください
備考欄 ご利用者さまとのご関係、ご利用者さまのご容態、ご使用の車いすの形態、ご希望などをご記入ください。

【ご利用者さま】記入部分

お名前* (全角) 例:細田 昌宏
おふりがな* (全角) 例:ほそだ まさひろ
性別* 男性   女性
生年月日 明治  大正  昭和  
年齢
住所* (半角英数)例:162-0056 
都道府県
住所
例:新宿区若松町37-19
電話番号* (半角数字)例:03-3202-2882
ファックス番号 (半角数字)例:03-3202-2888
メールアドレス
(半角英数字) 例:mikanjam@jam-care.jp

確認のため、もう一度ご入力ください
備考欄 ご利用者さまとのご関係、ご利用者さまのご容体、ご使用の車いすの形態、ご希望などをご記入ください。

 

【ご利用希望内容】行き

ご利用日 月《選択してください》    日《選択してください》
ご乗車時間 AM PM 時 ころ 《選択してください》 
ご乗車場所

ご自宅   そのほか

(半角英数)例:162-0056 
都道府県
住所
例: 新宿区若松町37-19 
(半角数字)例:03-3202-2888

ご降車場所

ご自宅   そのほか

(半角英数)例:162-0056 
都道府県
住所
例: 新宿区若松町37-19
(半角数字)例:03-3202-2888

付添同乗者 なし  あり   
貸出のご希望 不要  車いす   ストレッチャー

【ご利用希望内容】帰り

ご利用日 月《選択してください》    日《選択してください》
ご乗車時間 AM PM 時 ころ 《選択してください》 
ご乗車場所

ご自宅   そのほか

(半角英数)例:162-0056 
都道府県
住所
例: 新宿区若松町37-19
(半角数字)例:03-3202-2888

ご降車場所

ご自宅   そのほか

(半角英数)例:162-0056
都道府県
住所
例: 新宿区若松町37-19
(半角数字)例:03-3202-2888

付添同乗者 なし  あり   
貸出のご希望 不要  車いす   ストレッチャー
備考欄 ご利用者さまとのご関係、ご利用者さまのご容体、ご使用の車いすの形態、ご希望などをご記入ください。

※ご利用日当日の受付も、スケジュール次第で可能です。お電話でお問い合わせください
※料金は降車時にお支払いください。往復の場合は複路降車時にお支払いください